欢迎来到黔南州中医医院官方网站
分享给好友 加入收藏
人事政策
黔南州城镇职工基本医疗保险待遇政策
分享到:
来源: 发表时间:2017-10-23 17:06:30 修改时间:2017-10-23 17:07:11

黔南州城镇职工基本医疗保险待遇政策
 
一、医疗保险待遇
1、起付线(门槛费)
在一个自然年度内,需住院治疗或特殊病门诊治疗的参保人员,全年设置一次统筹基金起付标准(含治疗未终结需跨年度继续治疗的)。起付标准按该参保人员应付的最高起付标准计算,实行补差结算。起付标准以下的医疗费用由参保人员个人承担。
参保职工(在职)住院或门诊特殊病起付标准:一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为50元; 二级医院为200元;三级医院为300元;经批准转院就医的,省内转院为500元,省外转院为800元;患特殊病需长期门诊治疗的参保职工,门诊特殊病起付线标准为200元。参保退休人员按参保职工起付标准的50%执行。
2、医疗费进入统筹后的报销比例
一个自然年度内,参保人员超过起付标准以上的医疗费扣除其他应由本人自付的费用后,由统筹基金按规定比例支付。参保人员在三级医疗机构就医的,统筹基金支付90%;在二级医疗机构就医的,统筹基金支付92%;在一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构就医的统筹基金支付94%。门诊特殊病统筹基金支付90%。统筹基金年度最高支付限额为7万元。
参保人员就医费用项目不符合《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险服务设施项目》规定的,由此发生的费用由参保人员本人自费。
参保人员住院治疗使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用,参保职工个人须先自付10%、参保退休人员个人须先自付5%后,统筹基金再按规定比例支付。
3、高额医疗保险报销比例
高额医疗保险是作为基本医疗保险的补充,凡参加基本医疗保险的人员应参加高额医疗保险,参保人员的年保费为96元,参保单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费扣除其他应由本人自付的费用后由高额医疗保险支付95%。高额医疗保险年度最高支付限额为20万元。
4、公务员医疗补助
医疗补助原则:公务员医疗补助实行州级统筹,补助政策与基本医疗保险政策相衔接,国家和公务员合理分担医疗费用,补助水平与我州经济发展水平和财政负担能力相适应,并随着经济发展逐步提高。
医疗补助的实施范围:医疗补助的实施范围符合《公务员法》规定的机关工作人员和退休人员;经批准参照《公务员法》管理的事业单位的工作人员和退休人员。
医疗费补助比例:①补助基本医疗保险住院自付部分,补助标准为:每年度自付费用超过800元以上的费用, 40岁以下的职工,按60%补助;40周岁以上的职工,按70%补助;退休人员按75%补助。②经社保局审核同意,并办理门诊特殊病手续的患者,在定点医疗机构治疗所患相关疾病所需费用的自付部分,按50%补助。③医疗费进入高额医疗保险支付后,符合基本医疗保险“三目录”的个人自付部分,按80%补助。
二、如何看病就医
1、普通门诊及药店购药
参保人员持本人医疗保险卡到黔南州人力资源和社会保障局批准确定的定点医疗机构门诊就诊或到定点零售药店购药发生的医药费,由参保人员直接与定点医疗机构及定点零售药店刷卡结算。参保人员使用的是个人帐户,如个人帐户结余不够支付,超出部分由现金支付。个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有,可以接转使用和依法继承。如发现定点医疗机构擅自提高药价或有假药等情况,请及时向各县市社保局及物价药监等部门投诉。
2、普通住院
参保人员持本人医疗保险卡及居民身份证到黔南州人力资源和社会保障局批准确定的定点医疗机构就医住院,同时须预交一定数额的医疗费押金,押金标准大约为住院医疗费的30%左右。参保人员出院后,医疗费个人自负部分由参保人员直接与定点医疗机构刷卡结算,统筹基金支付的住院医疗费由定点医疗机构向所在社保局申报结算。参保人员住院前三天的门诊及急诊医疗费纳入本次住院费用中结算。参保人员在医疗机构急诊抢救无效死亡的,其医疗费按住院费用结算。
参保人员支付给定点医疗机构的费用包括:①起付线(门槛费);②丙类药品及不在范围内的其它费用;③乙类药品及乙类项目,在职人员自付10%,退休人员自付5%;④统筹基金和个人分担比例的个人部分。个人帐户可以抵付①③④。如对医疗费用有疑问,请先咨询医院医保科,如不满意再向各县市社保局咨询或投诉。
3、血液及蛋白类制品管理规定
(1)参保人员使用血液及蛋白类制品符合以下适应症规定的,可列入基本医疗保险基金乙类项目支付范围:
血液:急救、抢救可使用血液。
人血白蛋白:肝硬化、肾病综合症及严重的烧伤、烫伤等引起的血浆蛋白下降,呼吸衰竭使用人工呼吸机、严重肺水肿及大部分肝切除等,血浆白蛋白低于3g/d1者可以使用人血白蛋白。使用人血白蛋白须提供使用前5日内血浆蛋白检查报告。
免疫球蛋白:先天或后天性免疫球蛋白低下症伴严重感染者(需附6个月内免疫球蛋白检查报告)及免疫性血小板减少性紫癜以及其它治疗无效且血小板低于20,000/μl,并严重出血危及生命或需急诊手术治疗者。
(2)办理程序:参保人员因病情需要,符合第三条规定的,由管床医师申请,并按规定填报《黔南州城镇基本医疗保险特殊检查(治疗)、特殊材料、特殊药品、血液及血液制品申报审批表》,经科主任签字,定点医疗机构医保科审批同意后可以使用。
4、异地就医
参保人员在黔南州外居住六个月以上的,须办理异地就医手续,按规定填写并交回参保地社保局下发的《黔南州异地就医情况登记表》。
办理异地就医的参保人员,应分别选择属居住地职工基本医疗保险的三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构各1家,作为指定的定点医疗机构。指定的定点医疗机构必须经居住地社会保险(或医疗保险)经办机构盖章确认。
参保人员异地居住期间在选择指定的医院就医,费用先由自己垫付,出院后六个月内按规定携带相关资料到参保地社保局按规定报销。未办理异地就医手续的参保人员,发生的异地就医费用,社会保险经办机构不予报销。异地就医的参保人员因病情需要转院到上一级医疗机构诊断治疗的,应提供转出医疗机构出具的转诊转院证明。
5、门诊特殊病
特殊病病种范围:各类肿瘤、肾功能衰竭、器官移植术后的排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神性疾病、结核病、高血压、脑梗塞、脑出血、冠心病、心肌病、糖尿病、肺心病、高心病、风心病、肝硬化失代偿期、结缔组织病、癫痫、甲状腺功能异常、血友病、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、帕金森氏综合征、重症肌无力、先心病、心肌炎、急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、运动神经元病、慢性光化性皮炎等。经黔南州医疗保险专家委员会确定的其它病种。
参保人员每人最多可申报两种门诊特殊病。
特殊病资格申报(请提供下述材料到参保地社保局办理):①经二级及以上医疗机构的主治医师填写、科主任签字盖章、医保科签字盖章、分管院长签字盖章的《黔南州城镇基本医疗保险门诊特殊病治疗申请表》;②经二级及以上医疗机构(或专科医疗机构)盖章确认的最近几年的疾病诊断证明书、住院病历(含出院小结、住院病历、检验检查报告单及医嘱单),确实未住院的提供二级及以上医疗机构盖章确认的近一年来的既往门诊就诊资料,同时提供申请特殊病资格时的详细门诊病历(含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理)及诊断特殊病依据的检验检查报告单;③医保卡及复印件;④身份证及复印件;⑤近期一寸照片2张;⑥长期在黔南州外异地居住的参保人员,应提供《黔南州城镇职工基本医疗保险异地就医情况登记表》复印件。
经社保局审核确认为特殊疾病,并征求参保人员意见确定一家定点医疗机构作为其门诊特殊病治疗的定点医院后,发给《黔南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病医疗证》(以下简称《门诊特殊病医疗证》)。《门诊特殊病医疗证》实行年审制度,每次年审认证的有效期为一年。指定的定点医疗机构原则上在一个年度内不得变更,需变更治疗的可在次年元月份年审时重新指定定点医疗机构。
办理《门诊特殊病医疗证》后,州内参保人员持医疗保险卡、居民身份证和《门诊特殊病医疗证》在指定的定点医疗机构门诊就医治疗发生的医疗费由定点医疗机构直接与参保人员刷卡结算。持《特殊病医疗证》的参保人员在定点医疗机构门诊治疗其它疾病的医疗费用,不能纳入统筹基金支付范围。
6、转诊转院
转诊转院是指参保人员在黔南州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医时,因定点医疗机构医疗仪器设备条件或技术方面等各种原因导致诊断及治疗困难,必须转到黔南州外的医疗机构、专科医疗机构或有特长的医疗机构进一步就医诊治的。
转诊转院分为省内和省外转诊转院两类。省内转诊转院是指参保人员从黔南州医保定点医疗机构转往贵州省内的其他医疗机构就医。省外转诊转院是指参保人员从贵州省的三级医疗机构转往省外医疗机构就医。
转诊转院的基本原则是:黔南州医保定点医疗机构能够诊治的,不转入黔南州外医疗机构;省内医疗机构能够诊治的,不转往省外医疗机构。参保人员确需转诊转院的,原则上应逐级往上转。精神病、法定传染病、截瘫等患者原则上不能转省外医疗机构治疗。
审批权限:黔南州统筹区外省内及省外转诊转院权限均由就医所在地县市社保局审批。都匀市社保局负责都匀市参保人员转诊转院的审批,州社保局负责州本级参保人员转诊转院的审批。各县市参保人员在都匀地区就医转诊转院的,职工医疗保险、生育保险及工伤保险转诊转院由州社保局负责审批,居民医疗保险转诊转院授权由都匀市社保局负责审批。省内转院后再转省外的在参保地社保局审批。
转诊转院申请必须由就医所在地最高级别的定点医疗机构提出,按规定填报《黔南州转诊转院申请审批表》,就医所在地县市社保局审批后即可转诊转院。省外转院必须由三级医疗机构提出,按规定审批后方可转到省外。为了解决急诊紧急转院来不及办理转诊转院审批手续的,允许病人在转出(含省内及省外转院)后15天内补办审批手续,若超过15天未补办审批手续的,所发生的医疗费用不予报销。
转诊转院期间的医疗费用先由自己垫付,医疗终结后六个月内,携带相关材料到参保地社保局按规定报销。
7、社保局中心端零星报销
零星报销范围:参保人员参保后领取医保卡之前发生的医药费;在医保卡报损或报失期间发生的医药费;因定点医疗机构定点药店刷卡线路故障时发生的医药费;因突发疾病在非定点医疗机构发生的急诊医药费(含因公出差、探亲或法定节假日期间外出);转诊转院发生的医药费;特殊病门诊医疗费;异地居住期间发生的医药费。(原则上医疗费各年各清。因病情需要跨年治疗的,应在年底前结帐一次后继续住院治疗,否则会影响进入高额医疗保险人员本人的医疗费报销。)
参保人员在医疗终结后六个月内,携带下述材料到参保地社保局按规定报销医疗费:①医保卡;②身份证及复印件;③医药费有效发票;④门诊医药费报销尚需提供加盖医院公章的疾病诊断证明书、门诊病历及处方;住院医药费报销尚需提供加盖医院公章的疾病诊断证明书、出院小结及住院费用清单;⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医情况登记表》复印件(异地居住人员);⑦门诊特殊病医疗证(特殊病人员);⑧单位证明(突发疾病在非定点医疗机构急诊、参保后领取医保卡之前、医保卡报损或报失期间、刷卡线路故障等发生的医药费)。
三、统筹基金不予支付的费用
1、参保人员工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用,按国家有关规定执行,基本医疗保险基金不予支付。
2、在非定点医疗机构就诊(急诊除外,但必须在病情稳定后三日内转入定点医疗机构治疗)和非定点零售药店购药的,基本医疗保险基金不予支付。
3、参保人员因违法犯罪、吸毒、斗殴、自杀及自残(精神病患者除外)等行为发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
4、参保人员未办理转诊转院及异地居住就医手续所发生的黔南州外医疗机构医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
5、对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救、治疗所发生的医疗费用,除上级有特殊规定外,基本医疗保险基金不予支付。
6、因第三人责任导致的医疗费。 
7、在境外就医的医疗费。